病例報告

本院全部病例皆由院長蔡坤龍醫師主治

病例分類：胸腔外科 / 食道異物 (胸腔手術)
分類病例名稱：西高地白梗食道異物開胸手術 (妹妹)

妹妹是隻三歲大的西高地白梗。平時活潑調皮又好吃，總是在主人吃飯的時候眼巴巴的跟在旁邊當個小乞丐。三月底的某天晚上，主人煮了一鍋熱騰騰香噴噴的玉米排骨湯，妹妹按照往例跟在廚房飯廳裡轉阿轉。趁著主人的一個不注意，說時遲那時快，妹妹一口吞了一塊不知道是玉米梗還是骨頭的東西 (還怕被發現，吞的急的勒 > <)。就這樣一個不小心，揭開了妹妹接下來幾星期受苦受難的序幕。
自此之後，妹妹只要吃東西立刻就吐，連喝水也沒辦法。著急的主人探訪了四家醫院，有的說是子宮蓄膿，有的要妹妹喝沙拉油，看能不能讓卡在食道的骨頭滑進胃裡 (小朋友千萬不要隨便學喔!!)。由於找不到可信任的獸醫師，妹妹的病情拖延了整整一個星期，體重從原先的8kg，在一星期內急速減到4.8kg。在照了X光片之後，因為骨頭卡的位置和大小的關係，研判只能以開胸手術將卡在食道底部的異物取出。於是主人於3/29傍晚將妹妹送至本醫院做進一步診斷。

圈起的白色塊狀物就是卡在食道的異物，相當大塊且形狀不規則，位於食道底端進胃處。術前評估擔心可能已造成食道穿孔或潰瘍等併發症，而增加手術的困難度及造成不良的預後(圖一)。
除了圈起的異物之外，也可看到胃與腸道因為食道阻塞的關係，積了非常多的氣體 (胃部脹大且看起來較黑)。由於食道進胃的地方有噴門括約肌，解剖結構上比較狹窄，是常常容易卡住異物的地方喔!(圖二)


圖一手術前X光片，側面照	圖二手術前X光片，腹背面照

妹妹當天精神尚可，有約5%-7%脫水情形（好在年輕力壯，挺得住！！），血檢結果正常。經醫師評估之後，於主人同意之下，立刻動緊急開胸手術。

手術過程現場直播：
食道底的approach方法：從第九第十肋間左側進入。由於胸腔打開後胸腔內負壓消失，肺泡將無法充氣脹起而有效換氣。所以整個手術過程要給予病患正壓呼吸，並嚴密監控血氧，盡量縮短手術時間，以降低開胸手術的危險性 (圖三)。
放置開胸器，可給予適當壓力將肋間撐開，增加可見window以便於手術操作。此圖可以看到胸腔後緣的橫膈肌 (圖四)。


圖三	圖四

Isolate出食道，locate異物的位置。從異物後上方小心做一個切口，expose出裡面塞的亂七八糟的東西。

影片 1


圖五先取出了一團混著血塊的毛髮	圖六用鑷子小心的取出食道內的骨頭	圖片七

很不幸的，在取出骨頭後，發現下方食道壁上有一個圓形傷口，周圍組織已經有些炎症反應，變的紅腫易脆，不易縫合。好在傷口並未穿孔，可藉由術後72小時的禁食禁水，讓食道上皮自行癒合。
在關閉胸腔前，胸腔內的灌洗很重要喔！由於食道內是有菌的環境，一定要用灌洗的方式將汙染稀釋到最低，減少術後併發胸膜炎的可能性喔!(圖八)
胸腔緊密的關閉了。注意下方埋有胸管，作為日後引流及抽出空氣之用。小心的用針筒自胸管抽出胸腔內的空氣，恢復負壓。此時，觀察病患的呼吸血氧。負壓建立，肺臟恢復功能後，病患的condition就會趨於穩定。(圖九)
皮膚縫合了。妹妹多了一條大劫難後的疤痕。傷口上會bandage一天以減少deadspace及加壓預防出血。胸管計畫在三天後，沒有繼續滲出液的情況下移除(圖十)。


圖八	圖九	圖十

術後情形：
術後第三天，重新確認食道與胸腔的狀況。沒有明顯的感染跡象，肺功能也恢復正常。圈住的是手術時用來止血的clip。在禁食禁水48-72小時之後，開始給予妹妹喝少量的水，觀察食道傷口復原情形。
胸腔皮膚上的傷口癒合情形良好，預計兩周後可以拆線(圖十一)。
術後第三天，已沒有任何的胸管滲出液。於是決定將胸管移除(影片二)。


圖十一	影片二

術後第六天，妹妹已經可以正常進食，沒有發生其他併發症。依舊是個小餓死鬼樣 (影片三)。

影片三

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