犬前十字韌帶疾病(CrCLD)
Canine Cranial Cruciate Ligament Disease

概述

前十字韌帶 (CrCL，見圖 1) 是犬膝關節最重要的穩定結構

<圖 1. 狗膝蓋解剖結構圖解：

藍色 = 前十字韌帶；紅色=半月板；綠色=後十字韌帶；插圖顯示了前十字韌帶斷裂（脛骨向前移位並擠壓半月板）>

半月板（圖 1）是位於股骨（大腿）和脛骨（小腿）之間的「類似軟骨」的結構。它在關節中發揮許多重要作用，例如減震、位置感應和承重，並且當 CrCL 破裂時可能會受損。

肌韌帶斷裂是導致後肢跛行、疼痛以及隨後的膝關節炎最常見的原因之一。

CrCLD 是由多種因素共同引起的，包括韌帶老化（退化）、肥胖、身體狀況不佳、遺傳、結構（骨骼形狀和結構）和品種。

對於 CrCLD 來說，韌帶斷裂是由於幾個月甚至幾年內發生的細微、緩慢的退化造成的，而不是由於健康韌帶受到急性（突然）創傷造成的（這種情況非常罕見）。人類與狗之間的這種差異解釋了犬類 CrCLD 的兩個重要特徵：

  1. 40-60% 的狗如果一隻膝蓋患有 CrCLD，將來的某個時候，另一隻膝蓋也會出現類似的問題。
  2. 狗的 CrCL 常見部分撕裂，並且隨著時間的推移幾乎總是發展為完全撕裂。

前十字韌帶疾病可以影響各種大小、品種和年齡的狗，但很少影響貓。

幾率較高的犬有（羅威納犬、紐芬蘭犬、斯塔福郡梗犬、獒犬、秋田犬、聖伯納犬、切薩皮克灣尋回犬和拉布拉多獵犬），

幾率較低的犬有（靈緹犬、臘腸犬、巴吉度獵犬和英國古巴吉度獵犬）

身體狀況不佳和體重過重是 發生 CrCLD 的危險因子。這兩個因素都會受到寵物主人的影響。建議持續進行身體調理、定期活動並密切監測食物攝取量以維持瘦體重。

徵兆和症狀

  • 難以從坐位中站起
  • 坐下的動作困難
  • 跳進車裡很困難
  • 活動量下降或不願意玩耍
  • 跛行的嚴重程度不一，有時只有在長時間休息後才會出現
  • 肌肉萎縮（患腿肌肉質量下降）
  • 膝關節活動範圍減小
  • 爆裂聲/咔噠聲（這可能表示半月板撕裂）
  • 脛骨內側出現硬腫塊（纖維化或疤痕組織）
  • 疼痛

人類和狗對疼痛和不適的表達方式不同，因此，儘管狗可能不會嗚咽、哭喊或不斷舉起受傷的肢體，但持續的跛行也是一種痛苦。

診斷

獸醫可以透過結合步態觀察、身體檢查結果和放射線照相術 (X 射線) 輕鬆診斷 CrCL 是否完全撕裂。相較之下，部分 CrCL 撕裂可能更難診斷，可能需要透過關節切開術、微創關節切開術或關節鏡進行目視檢查才能確認。

X光射線照相：

  • 確認存在與關節積液一致的軟組織不透明度（在膝關節中積液，主要是發炎性質的，表示有異常）
  • 評估關節炎的存在/程度
  • 進行手術規劃測量
  • 排除併發疾病

觸診技術包括「抽屜試驗」和「脛骨壓縮試驗」。這些測試可以確認膝關節內的異常運動與 CrCL 破裂一致

抽屜試驗

圖: 脛骨壓縮試驗

治療

CrCLD 有多種治療選擇。第一個重大決定是在手術治療和非手術（也稱為保守或藥物）治療/管理之間做出的。最佳選擇取決於許多因素，包括：活動量、大小、年齡、骨骼結構和膝蓋不穩定程度。

<圖: TPLO 手術概念說明，該手術涉及在脛骨平台上進行圓形切割，並旋轉該骨的接觸面，直到其達到相對水平的方向，使其與股四頭肌附著處呈約 90 度角>

手術治療通常是 CrCLD 的最佳治療方法  包括:

  1. 脛骨平台平整截骨術 (TPLO) 
  2. 脛骨結節推進術 (TTA)）

因為它是永久控制膝關節不穩定性的唯一方法。手術解決了與 CrCLD 相關的主要問題之一，即膝關節不穩定以及因失去正常的 CrCL 結構支撐而引起的疼痛。

手術的目的不是「修復」CrCL 本身。由於生物和機械的影響，無論嚴重程度如何，CrCL 一旦開始撕裂就無法癒合。與人類 ACL 手術不同，犬 CrCL 通常不會被移植物「取代」。這一事實很大程度上是由於雙足動物（人類）和四足動物（犬）膝蓋之間存在巨大的機械差異，這使得移植的技術在狗身上的可靠性較低。如果同時存在半月板損傷，外科醫生將在進行膝關節穩定手術時切除受損的半月板部分，以解決半月板損傷問題，一些外科醫生可能會選擇在膝關節穩定時對完整半月板進行半月板切開鬆解，以降低未來潛在半月板撕裂的風險。根據不同的手術概念，這些不同的技術可分為兩​​類：

以截骨術為基礎的技術需要切割骨頭（截骨術），這會改變股四頭肌在脛骨頂部（脛骨平台）的作用方式。膝關節的穩定性是透過改變膝關節的生物力學來實現的，而不是取代 CrCL 本身

<圖: 使用骨板和螺絲進行 TPLO 手術。>

      Ⅰ. 以截骨術為基礎的技術 TPLO / TTA /CBLO 需要切割骨頭（截骨術），這會改變股四頭肌在脛骨頂部（脛骨平台）的作用方式。膝關節的穩定性是透過改變膝關節的生物力學來實現的，而不是取代 CrCL 本身。這可以透過推進肌肉的附著（脛骨結節推進術 (TTA)）或旋轉脛骨的平台（斜坡）（脛骨平台平整截骨術 (TPLO)）來實現。許多外科醫生傾向於對大型、活躍的犬隻使用這些技術，而一些外科醫生甚至對小型犬和貓也使用這些技術，因為它們對最具運動能力的患者也能產生一致的效果，並且能降低關節炎的形成率：

    1. 脛骨平台平整截骨術 (TPLO) 包括在脛骨頂部周圍進行半圓形切口並旋轉其接觸面（脛骨平台），直到其相對於股四頭肌附著處達到近水平方向（約 90 度）（圖 2）。這使得膝蓋在沒有 CrCL 的情況下更加穩定。需要使用鎖定骨板和螺絲來穩定骨頭上的切口。一旦骨頭癒合，就不需要骨板和螺絲，但除非出現相關問題（刺激、感染），否則很少將它們取出。與使用縫合的技術相比，這種方法的優點在於，它在小型犬和大型犬的肢體功能和運動活動能力方面均能取得更好的效果，並且關節炎的進展較少。任何截骨手術都需要骨骼癒合，如果發現問題（例如植入物失敗或骨骼無法癒合），則可能需要進行修復手術，這可能會對短期和長期結果產生負面影響。幸運的是，這種併發症很少見，尤其是當手術由經驗豐富的外科醫生進行並且遵守術後活動限制時。
    2. 脛骨結節推進術 (TTA) 需要沿著脛骨前部進行線性切割。脛骨前部（稱為「脛骨結節」）向前推進，直到股四頭肌附著處與脛骨平台約 90 度角。這是實現 TPLO 提供的相同機械優勢的另一種方法，這使得膝蓋在沒有 CrCL 的情況下更加穩定。 TTA和TPLO有相似的優點和缺點。與 TPLO 類似，骨骼切口透過使用專門設計的橋接骨板和螺絲來穩定。 TPLO 和 TTA 之間的決定完全取外科醫生的意見和他們的個人技術經驗。然而，最近的一項前瞻性臨床試驗對接受 TPLO、TTA 或關節囊外縫合固定技術(人工韌帶)(ECR) 治療的 CrCLD 犬與正常犬（CrCL 完整）進行了比較，結果表明 TPLO 優於 TTA 和 ECR。使用測力板步態分析發現，只有接受過 TPLO 手術的狗在手術一年後，其步行和小跑步表現才與正常狗相似。
    3. 基於 CORA 的平整截骨術 (CBLO) 是一種較新的技術，涉及在不切割關節面的情況下進行脛骨截骨術。與 TPLO 類似，採用徑向切割截骨術來平整脛骨平台。這種脛骨截骨術的優點是能夠在骨骺（生長板）開放的未成熟動物身上進行。

<圖: TTA, 脛骨前部向前推進，直到股四頭肌的附著點與脛骨平台約 90 度>

      Ⅱ. 使用縫合的技術  Ex-Cap / Tightrope® 可分為關節內（關節內）手術和關節外（關節外）手術。由於報告的狗關節內技術結果不一致，因此縫合手術主要以關節外方式進行。最常用的技術稱為關節囊外縫合固定技術(人工韌帶)，該技術利用放置在膝關節外側（但在皮膚下）的縫合材料來模擬 CrCL 提供的穩定性。該技術的變體稱為 Tightrope®，它允許外科醫生使用骨隧道進行正確的縫合放置。

    1. 關節囊外縫合固定 （也稱為「Ex-Cap 縫合」、「外側關節囊縫合固定」和「人工韌帶技術」）是一種流行的技術。雖然該技術、所用縫合材料和固定植入物的類型有很多變化，但一致的目標是透過使用與原始韌帶相似方向的縫合線來「模仿」破裂的 CrCL 的功能。長期目標是促進關節周圍有組織的疤痕組織的形成，即使縫合線逐漸拉伸或斷裂也能提供穩定性。此手術後最常見的併發症包括縫合失敗和關節炎的逐漸發展。縫合技術併發症的主要風險因素是患者的體型和年齡；體型較大和較年輕的患者併發症較多。由於這些原因，許多外科醫生將縫合技術保留給小型犬、老年犬和/或不活躍的犬。此技術的主要優點包括成本通常較低、不需要專門的培訓，並且不需要切割骨頭。由於其能夠限制旋轉不穩定性，因此有時它被用作脛骨截骨術的輔助手術。
    2. Tightrope® 是一種新穎的「縫合」技術， 它是作為截骨技術的替代品而開發的。它利用專門開發的縫合線/栓塞植入物，需要在大腿（股骨）和脛骨上鑽孔，以便更準確地將植入物放置在解剖位置。一項比較 TPLO 和 Tightrope® 技術的研究發現，兩者在手術後 6 個月的結果上沒有顯著差異。不幸的是，該技術中使用多絲縫合線可能會導致更高的感染可能性和未來植入物移除的風險，最近一項評估骨科醫生的調查反應的橫斷面研究顯示，與 TPLO、TTA 和囊外縫合相比，Tightrope® 手術被認為具有最高的併發症發生率。

<圖: 利用專門開發的縫合線/栓塞植入物的 Tightrope 手術的說明>

非手術治療 通常包括止痛藥、運動調整、關節補充劑、物理復健以及可能的支架/矯正器的組合。

      Ⅲ.

  1. 活動限制和抗發炎藥物 —雖然給患有 CrCLD 的狗施用止痛藥可能會改善它們的舒適度，但由於存在持續的膝關節不穩定和可能的繼發性半月板撕裂，膝蓋疼痛仍然存在。因此，嚴格的活動限制（例如，基於皮帶的活動）通常最能有效地減輕患有 CrCLD 的狗的疼痛。這種治療通常僅限於無法進行手術的個別狗（即經濟拮据、疾病等），此時也應考慮使用矯正器。
  2. 復健治療－ 有充分的證據表明，在接受過物理復健全面訓練的獸醫的護理下進行治療可以加快甚至改善手術後的恢復。然而，幾乎沒有證據表明這是一種對犬 CrCLD 進行手術治療的一致且可預測的替代方法。
  3. 訂製膝關節支架/矯正器 －客製化膝關節支架對於犬類矯正術來說相對較新，在對定制膝關節矯正器和 TPLO 對犬類前十字韌帶疾病治療的主人滿意度進行比較研究中，結果表明，兩種措施的主人滿意度都很高。話雖如此，繃帶瘡、持續跛行、患者對矯正器的不耐受性以及後續手術的需要都是使用支架的可能併發症。
  4. 人們對狗膝蓋支撐架的熱情很大程度上源於其在治療患有 ACL 損傷的人類身上的成功應用。然而，犬膝蓋和人類膝蓋的力學原理有很大不同，在治療方式上對它們進行任何比較都是不明智的。目前，還沒有足夠的證據支持將膝關節支撐作為與 CrCLD 手術介入同等的治療方法，但如果無法進行手術，可以嘗試改善整體功能。
  5. 關節內注射-有多種注射療法可供選擇，可用於嘗試解決十字韌帶損傷。
    富含血小板血漿 (PRP) 或自體條件血漿 (ACP) 是透過濃縮患者自身的血小板製成的特殊血液製品。濃縮的血小板可用於補充患者自身的生長因子，以改善細胞向損傷部位的募集。 PRP 和 ACP 是成功用於治療人類和獸醫骨科損傷的產品。使用患者自身的（「自體」）血小板來幫助治療這種常見的、使人衰弱的疾病的潛在選擇對於獸醫和客戶來說是一個可喜的進步。
    生物相容性微粒關節內注射是一種新型獸醫設備，由膠原蛋白和彈性蛋白顆粒組成，透過注射來幫助保護軟骨免受機械磨損。先前對該產品的使用表明，當它用於患有十字韌帶損傷和膝關節炎的狗時可能會帶來益處。事實證明它可以提高舒適度並減少跛行症狀。

術後護理和結果

術後在家照護至關重要。 過早、不受控製或過度的活動都有可能導致任何手術修復完全或部分失敗。此類失敗（包括但不限於脛骨骨折或植入物失敗）可能需要大手術來解決。。

研究表明，無論選擇哪種手術方法，物理復健都可以加快狗的康復並改善最終結果。復健治療應在手術後立即開始，通常包括被動活動範圍、平衡運動、牽著繩子進行控制行走等。

接受 CCLD 手術修復的動物的長期預後良好，有報告指出 85%-90% 的病例有顯著改善。儘管無論採用何種治療方式，關節炎都會隨著時間的推移而發展，但與藥物治療相比，手術治療預計會減緩病情的發展。因此，無論採用何種治療方法，都建議對任何患有 CrCLD 的狗進行多模式骨關節炎治療。

寵物肥胖會引起許多健康問題，而不僅僅是 CrCLD。對於任何患有 CrCLD 的超重寵物來說，減肥都至關重要。